PMC : Patureau-Mirand COURTAGE
Accueil
Partenaires
Contactez-nous

PRESTIGE - Assurance véhicules de prestige

* = champs obligatoires
Votre projet
Marque* : 
Modèle * : 
Puissance fiscale* : 
Energie du moteur* :  Essence Diesel GPL
Année de 1ère mise en circulation* : 
Numéro d'immatriculation* : 
Date permis Auto* :       
Bonus auto* : 
Type de stationnement* :  Garage fermé Autre
Profession : 
Usage de votre auto* : 
Privé :  Oui Non
Professionnel :  Oui Non
Si oui, précisez votre activité : 
Antécédents
Nombre de mois d'assurance au cours des 36 derniers mois* : 
Quel est le nom de votre assureur?* : 
Quelle est la date d'échéance de votre contrat ?* :       
Avez-vous eu des sinistres au cours des 36 derniers mois* :  Oui Non
Si oui , nature* : 
Incendie :  Oui Non
Vol :  Oui Non
Dommage matériel responsable :  Oui Non
Dommage matériel non responsable :  Oui Non
Dommage corporel responsable :  Oui Non
Dommage corporel non responsable :  Oui Non
Avez-vous été résilié par une compagnie d'assurance?* :  Oui Non
Si oui, motif* : 
Avez-vous eu une suspension ou retrait de permis pour alcoolémie, stupéfiants, perte de points ou autre?* :  Oui Non
Si oui, nature de l'infraction* : 
Date de l'infraction* :       
Durée de la suspension ou du retrait* : 
Garanties souhaitées
Responsaibilité civile - Défense Recours - Protection Personnelle Conducteur
Option Vol / Bris de glace / Incendie
Option Garantie Tous Accidents

Vous-même
Nom* : 
Prénom : 
Date de naissance* :       
Téléphone* : 
Adresse* : 
Code Postal* : 
Ville* : 
Commentaire ou observation* : 
Email (pour recevoir votre devis)* : 
Je soussigné(e) déclare qu'à ma connaissance, tous les renseignements donnés sont exacts. Je reconnais être informé(e) de l'obligation de sincérité des réponses au présent questionnaire et des conséquences qui résulteraient d'une omission ou d'une fausse déclaration. En signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d'accepter les termes de la proposition d'assurance faite par les assureurs, mais dans le cas où un contrat serait accepté, les déclarations faites dans ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base.
Les mentions légales Création ABProd