PARTICULIERS - Assurance quad

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Votre véhicule

Marque :

Modèle :

Cylindrée :

Date de 1ère mise en circulation :

Immatriculation :

Date de Permis Auto :

Bonus Auto :

Date de Permis Moto :

Bonus Moto :

Type de Stationnement :

Garage fermé Autre

Profession :

Usage de votre quad :

Loisir: Oui Non
Agricole: Oui Non

Nombre de mois d'assurance au cours des 36 derniers mois :

Antécédents

Quel est le nom de votre assureur? :

Quelle est la date d'échéance de votre contrat ? :

Avez-vous eu des sinistres au cours des 36 derniers mois :

Oui Non

Si oui , nature :

Incendie :	Oui Non
Vol :	Oui Non
Dommage matériel responsable :	Oui Non
Dommage matériel non responsable :	Oui Non
Dommage corporel responsable :	Oui Non
Dommage corporel non responsable :	Oui Non

Avez-vous été résilié par une compagnie d'assurance? :

Oui Non

Si oui, motif :

Avez-vous eu une suspension ou retrait de permis pour alcoolémie, stupéfiants, perte de points ou autre? :

Oui Non

Si oui, nature de l'infraction :

Date de l'infraction :

Durée de la suspension ou du retrait :

Garanties souhaitées

Responsaibilité civile - Défense Recours - Protection Personnelle Conducteur
Option Vol / Bris de glace / Incendie
Option Garantie Tous Accidents

Vous-même

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Téléphone :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Email (pour recevoir votre devis) :

Commentaire ou observation :

Je soussigné(e) déclare qu'à ma connaissance, tous les renseignements donnés sont exacts. Je reconnais être informé(e) de l'obligation de sincérité des réponses au présent questionnaire et des conséquences qui résulteraient d'une omission ou d'une fausse déclaration. En signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d'accepter les termes de la proposition d'assurance faite par les assureurs, mais dans le cas où un contrat serait accepté, les déclarations faites dans ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base.