| Titre : |
|
|
|
|
|
|
| Situation : |
|
|
| Date Naissance : |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Nature de la pièce d'identité : |
|
|
| Délivré le : |
|
|
|
|
Je soussigné(e) déclare qu'à ma connaissance, tous les renseignements donnés sont exacts. Je reconnais être informé(e) de l'obligation de sincérité des réponses au présent questionnaire et des conséquences qui résulteraient d'une omission ou d'une fausse déclaration. En signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d'accepter les termes de la proposition d'assurance faite par les assureurs, mais dans le cas où un contrat serait accepté, les déclarations faites dans ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base.
