PROFESSIONNELS - Multirisques industriels

ASSURANCE DES ENTREPRISES DU BATIMENT, DES TRAVAUX PUBLICS ET AUTRES SECTEURS INDUSTRIELS

Nom ou Raison Social :

Nom du Dirigeant :

Numéro SIREN :

Email :

Téléphone :

Adresse des locaux à assurer :

Code Postal :

Ville :

Si votre entreprise a des filiales, leurs noms et adresses :

Si elle est filiale d‘une autre société, nom et adresse :

Votre projet

Remplacement du (des) contrat(s)

N° 1 :

N° 2 :

Date d'effet souhaitée :

Echéance du contrat du :

Fractionnement demandé :

Annuel Semestriel Trimestriel

Antécédents du risque, ancienneté, expèrience

Etes-vous, ou avez-vous été assuré sans interruption pour le même risque ? :

Oui Non

Par quel type de contrat ? :

Responsabilité décenale Responsabilité Civile

Autre :

Référence du contrat :

Le contrat est-il en cours ? :

Oui Non

Résilié pour le :

En cas de résiliation, le contrat est-il résilié par :

l'assuré L'assureur

Motif de la résiliation :

Avez-vous fait l'objet d'une ou plusieurs mises en cause au cours des 5 dernières année ? :

Oui Non

Si oui, complétez ci-dessous

Type de garantie	Nombre de sinistres	Année de déclaration	Part de responsabilité	Montant des dommages
Responsabilité civile
Responsabilité Décenale

Avez-vous connaissance d'autres événements susceptibles d'engager votre responsabilité ? :

Oui Non

Si oui expliquez les motifs :

Si vous n‘avez pas été assuré pour le même risque, indiquez ci-dessous les travaux commencés avant la date d‘effet du contrat :

Votre entreprise

Date de création de votre société :

Effectif total :

Chef d'entreprise :

Salariés :

Description de votre activité dans le batiment ou travaux publics

Activités :	CA total HT :	% réalisé en propre :	% donné en soustraitance :	Autre précisions

Description dans le négoce des matériaux

Activités :	CA total HT :	% réalisé en propre :	% donné en soustraitance :	Autre précisions

Description dans un autre domaine que le BTP

Activités :	CA total HT :	% réalisé en propre :	% donné en soustraitance :	Autre précisions

Les pièces suivantes devront nous être OBLIGATOIREMENT fournies pour valider votre inscription :
- K bis de la société
- CV du dirigeant et des salariés concernés par l'activité
- La statistique sinistre
- Certification/qualification (Afaq, Qualibat, Qualifielec, autre)

Je soussigné(e) déclare qu'à ma connaissance, tous les renseignements donnés sont exacts. Je reconnais être informé(e) de l'obligation de sincérité des réponses au présent questionnaire et des conséquences qui résulteraient d'une omission ou d'une fausse déclaration. En signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d'accepter les termes de la proposition d'assurance faite par les assureurs, mais dans le cas où un contrat serait accepté, les déclarations faites dans ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base.