Métiers du service

Assurance Fleuriste

Nom ou Raison Sociale :

Nom du Dirigeant :

Numéro SIREN :

Code NAF :

Date de création :

Email :

Téléphone :

Adresse des locaux à, assurer :

Code Postal :

Ville :

Superficie de locaux :

Pour les locaux, êtes-vous :

Locataire :	Oui Non
Propriétaire :	Oui Non
Autre :	Oui Non

Si autre préciser :

Effectif total (y compris le gérant) :

Chiffre d‘affaires (dernier exercice ou prévisionnel) :

Valeur de votre mobilier, matériel et stock :

Descriptif de votre activité exercée dans les locaux :

Moyen de protection (plusieurs choix possible) :

Rideau métallique :	Oui Non
Portes pleines :	Oui Non
Alarme :	Oui Non
Aucun :	Oui Non
Autre :	Oui Non

Si autre préciser :

Commentaire ou observation :

Je soussigné(e) déclare qu'à ma connaissance, tous les renseignements donnés sont exacts. Je reconnais être informé(e) de l'obligation de sincérité des réponses au présent questionnaire et des conséquences qui résulteraient d'une omission ou d'une fausse déclaration. En signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d'accepter les termes de la proposition d'assurance faite par les assureurs, mais dans le cas où un contrat serait accepté, les déclarations faites dans ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base.