Assurance de prêt

Emprunteur

Co-emprunteur

Nom :

Prenom :

Date de naissance :

Profession exacte et statut professionnel :

Contrat de travail :

CDI :	Oui Non
CDD :	Oui Non
Autre :	Oui Non

CDI :	Oui Non
CDD :	Oui Non
Autre :	Oui Non

Si autre :

Fumeur :

Oui Non

Déplacements Pros > 15000Km :

Oui Non

Déplacements Pros + Privée > 30000Km :

Oui Non

Travail en hauteur :

Oui Non

Si oui, hauteur en mètre :

Manutention :

Oui Non

Vos antécédents

Capital emprunté

Quantité Assurée

Décès PTIA

ITT/IPT
Franchise de 90 jours

Taux du prêt

Durée en mois inclus période de différé et anticipation

Mr		%
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Commentaire ou observation :

Vous-même

Nom :

Prénom :

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Téléphone :

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Je soussigné(e) déclare qu'à ma connaissance, tous les renseignements donnés sont exacts. Je reconnais être informé(e) de l'obligation de sincérité des réponses au présent questionnaire et des conséquences qui résulteraient d'une omission ou d'une fausse déclaration. En signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d'accepter les termes de la proposition d'assurance faite par les assureurs, mais dans le cas où un contrat serait accepté, les déclarations faites dans ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base.